Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

(§§ 275 ff. SGB V)

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der unabhängige sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst für alle gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen. Der MDK ist eine überregionale Arbeitsgemeinschaft, wobei es in der Regel einen MDK pro Bundesland gibt. Träger sind die Krankenkassen. Für den MDK sind hauptsächlich Ärzte und Pflegekräfte als Gutachter hinsichtlich medizinischer und pflegerischer Fragen tätig.

Aufgabe des MDK ist es grundsätzlich zu beurteilen, ob Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherungen im Einzelfall ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Die Leistungen der Kassen erfolgen jedoch lediglich aufgrund von Empfehlungen der Gutachter des MDK. Diese greifen wiederum nicht in die ärztliche Behandlung oder pflegerische Versorgung ein, sondern liefern lediglich Handlungsempfehlungen.

Aufgaben und Leistungen des MDK

Begutachtungen für die Krankenversicherung

Im Auftrag der Krankenkassen erstellt der MDK für Einzelfälle Gutachten zu:

Arbeitsunfähigkeit
Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung, um Fehlbelegungen zu vermeiden
Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Berater in medizinischen Versorgungsfragen

Der MDK berät dabei die gesetzlichen Krankenversicherungen und ihre Verbände hinsichtlich präventiver, kurativer und rehabilitativer Versorgung und bei der Gestaltung von Leistungs- und Versorgungsstrukturen.

Begutachtungen für die Pflegeversicherung

Die Gutachter des MDK überprüfen für die Pflegekassen, ob im Einzelfall eine Person pflegebedürftig ist. Zudem berät der MDK hinsichtlich Fragen der pflegerischen Versorgung.

Im Einzelnen wird folgendes begutachtet:

Vorliegen der Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit
Empfehlung eines Pflegegrades
Prüfung ob erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz vorliegen
Empfehlung von Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation
Empfehlungen für Art und Umfang von Pflegeleistungen
Formulierung von Hinweisen für einen Pflegeplan

Sicherung der Pflegequalität

Der MDK überprüft für die Pflegekassen, ob die stationären Pflegeeinrichtungen und ambulanten Pflegedienste die festgesetzten Qualitätsstandards einhalten. Seit dem 01.Juli 2009 werden aufgrund der Ergebnisse der MDK-Qualitätsprüfungen Pflegenoten ermittelt und als Aushang in der jeweiligen Einrichtung sowie auch im Internet veröffentlicht.

Tipp

Wenn Sie Bedenken haben, dass z.B. ein Angehöriger nicht gut gepflegt wird und auch ein Gespräch mit dem zuständigen Pflegedienst bzw. der Pflegeeinrichtung Ihre Bedenken nicht aus dem Weg räumen kann, so können Sie sich an den MDK wenden.

Beratung der Landesverbände der Pflegekassen

Der MDK ist als Beratungsdienst für die Weiterentwicklung des pflegerischen Versorgungsangebots tätig. Beispielsweise trägt er dazu bei, spezielle Wohnformen für Menschen mit Altersdemenz zu entwickeln.

Außerdem wirkt der MDK an der Gestaltung von Rahmenverträgen für die wirtschaftliche und wirkungsvolle pflegerische Versorgung mit. Des Weiteren unterstützt der MDK die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften und anderen Leistungserbringern.

Zudem nimmt der MDK an den Beratungen des Gemeinsamen Bundesauschusses zur Unterstützung der Sozialversicherung teil.

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) berät den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) hinsichtlich medizinischer und pflegerischer Fragen bei der Gesundheitsversorgung.

Gegenüber dem MDK nimmt der MDS eine Koordinierungsfunktion ein und erlässt Richtlinien, um eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien zu gewährleisten.

Anlaufstellen und weitere Informationsquellen

Unter folgenden Links finden Sie weiterführende Informationen zum Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und zum Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen:

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