Zuletzt aktualisiert am 20. Dezember 2021

Heilmittel

(§ 32 SGB V, § 30 SGB VII)

Heilmaßnahmen sind fester Bestandteil in der Rehabilitation von akuten und chronischen Erkrankungen. Bei zahlreichen angeborenen, erworbenen oder degenerativen Erkrankungen wird eine Heilmitteltherapie verordnet. Insbesondere bei neurologischen Schädigungen, aber auch bei Erkrankungen der inneren Organe und des Muskel- und Skelettapparates kommen Heilmittel zum Einsatz.

In den Heilmittelrichtlinien unter www.g-ba.de/richtlinien/12/ ist die Versorgung mit Heilmitteln geregelt. Ein wichtiger Bestandteil dieser Richtlinien ist der Heilmittelkatalog. Er gibt Aufschluss darüber, bei welcher Diagnose/Diagnosegruppe welches Heilmittel in welcher Menge im Regelfall verordnet werden kann.

 

Kostenträger

In der Regel kommt als leistender Träger die gesetzliche Krankenversicherung in Frage. Handelt es sich um eine Behandlung in Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit, leistet die gesetzliche Unfallversicherung.

Wann kann eine Heilmitteltherapie verordnet werden?

Der Leistungsträger übernimmt die Kosten für Heilmittel, wenn diese notwendig sind, um

  • eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern
  • eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen
  • einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken
  • Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern

Welche Maßnahmen können verordnet werden?

Heilmittel sind Leistungen, die durch Personen mit fachspezifischen Ausbildungen erbracht werden. Es wird unterschieden zwischen:

  • physikalischer Therapie; hierzu gehören Maßnahmen wie Massagen, Lymphdrainage, Krankengymnastik, Wärme-/Kältetherapie oder Elektrotherapie
  • podologischer Therapie; diese beinhaltet Maßnahmen wie Hornhautabtragung, Nagelbearbeitung oder eine podologische Komplexbehandlung. Die genannten Maßnahmen kommen vorwiegend für Diabetiker in Frage
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
  • Ergotherapie (Beschäftigungs- und Arbeitstherapie), sowohl als motorisch-funktionelle als auch als sensorisch-perzeptive Behandlung, als Hirnleistungstraining und psychisch-funktionelle Behandlung
  • Ernährungstherapie

Verordnungsfähigkeit

Ab Januar 2021 gelten neue, vereinfachte Vorgaben bei der Heilmittelverordnung:

  • Abschaffung der Regelfallsystematik: Es wird nicht mehr zwischen "Erstverordnung", "Folgeverordnung" und "Verordnung außerhalb des Regelfalls" unterschieden, sondern eine orientierende Behandlungsmenge eingeführt, die der Arzt im Bedarfsfall verändern kann. Die orientierende Behandlungsmenge ergibt sich aus dem Heilmittelkatalog. Für die podologische Therapie und Ernährungstherapie sind keine orientierenden Behandlungsmengen festgesetzt.
  • Verordnungen, die die orientierende Behandlungsmenge übersteigen, müssen nicht mehr von der Krankenkasse genehmigt werden. 
  • Behandlungsfreies Intervall entfällt: Zuvor wurden neue Erstverordnungen für dasselbe Heilmittel nach 12 Wochen erneut ausgestellt. Dieses Intervall entfällt und künftig wird nach mehr als 6 Monaten ein neuer Verordnungsfall ausgelöst. Liegen noch keine 6 Monate zurück, wird die bisherige Verordnung fortgeführt
  • Gleichzeitiges Verordnen mehrerer Heilmittel ist möglich
  • Schlucktherapie wird als eigenes Heilmittel aufgenommen (§ 33a SGB V)
  • Behandlungsbeginn innerhalb von 28 Tagen (bisher innerhalb von 14 Tagen), s.u.
  • Allein 1 Formular für die Heilmittelverordnung erforderlich: Die zuvor vorhandenen 3 unterschiedlichen Formulare werden zu einem Formular vereinfacht

Beginn der Heilmittelbehandlung

Zum 1.1.2021 wurde die Frist für den Therapiebeginn verlängert. Der späteste Behandlungsbeginn wurde von 14 auf 28 Tage nach Verordnung angehoben. Wenn ein dringlicher Behandlungsbedarf besteht, wird ein Behandlungsbeginn innerhalb von 14 Tagen festgesetzt und auf der Verordnung notiert.

Wird die Heilmitteltherapie nicht in den bestimmten Zeiträumen aufgenommen oder länger als 14 Tage ohne angemessene Begründung unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.

Heilmittel können als Einzel- oder Gruppentherapie verordnet werden.

Voraussetzungen für eine langfristige Heilmittelbehandlung

(§ 32 Abs. 1a SGB V i.V.m. § 8 Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses)

Menschen mit einer schweren, dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung, die aus medizinischen Gründen eine fortlaufende Heilmittelbehandlung benötigen, können von ihrer Krankenkasse eine langfristige Genehmigung für Heilmitteltherapien erhalten. Der Genehmigungszeitraum kann befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert in einer Diagnoseliste (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie), bei welchen Diagnosen von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen ist. Für diese Diagnosen ist kein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse erforderlich. Ist die zu behandelnde Krankheit nicht in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt, kann zusätzlich die "Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe" des KBV und des GKV-Spitzenverbandes eine kontinuierliche Heilmittelversorgung begründen.

Ist die Erkrankung auf keiner der beiden Diagnoselisten genannt und besteht dennoch langfristiger Heilmittelbedarf, kann der behandelnde Arzt eine entsprechende begründete Verordnung ausstellen. Damit kann ein Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs bei der Krankenversicherung gestellt werden.

Die Krankenkasse muss innerhalb von 4 Wochen auf den Antrag für eine langfristige Heilmittelbehandlung reagieren. Versäumt sie dies, gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.

Benötigt die Krankenkasse für ihre Entscheidung weitere Unterlagen oder muss der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) involviert werden, wird die 4-Wochen-Frist unterbrochen. Patienten können die Therapie dann trotzdem beginnen. Die Krankenkasse übernimmt solange die Kosten, bis eine Ablehnung oder Genehmigung vorliegt.

Heilmitteltherapie im häuslichen Bereich

In Ausnahmefällen kann ein Hausbesuch verordnet werden, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn ein Hausbesuch zwingend notwenig ist. Der Arzt muss auf der Verordnung im vorgesehenen Feld den Hausbesuch ankreuzen. Die Krankenkassen zahlen für Fahrtkosten, die den Therapeuten entstehen, eine Pauschale.

Wenn Kinder oder Jugendliche besonders schwer und langfristig gesundheitlich beeinträchtigt sind, können Heilmittelbehandlungen auch in Kindertagesstätten oder Schulen stattfinden.

Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung bei Heilmitteltherapie

Für Heilmittel müssen erwachsene Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten sowie 10 € pro Verordnung entrichten.
Die Zuzahlung wird auch dann fällig, wenn Massagen, Bäder und Krankengymnastik Bestandteil der ärztlichen Behandlung sind oder in Zusammenhang mit ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder anderen Einrichtungen erbracht werden.

Von der Zuzahlung befreit sind

  • Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr
  • Schwangere, sofern die Heilmittelbehandlung in Zusammenhang mit der Schwangerschaft erforderlich ist
  • Versicherte der Unfallversicherung
  • Versicherte, die die Belastungsgrenze zur Krankenversicherung erreicht haben (Siehe auch: Befreiung von Zuzahlungen)

Anlaufstellen und weitere Informationsquellen

Individuelle Auskünfte können die leistenden Kranken- bzw. Unfallversicherungen geben.

Online hält die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) weitere Informationen bereit:

https://www.kbv.de/html/heilmittel.php

 

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