Zuletzt aktualisiert am 13. Juli 2022

Beantragung einer Pflegeeinstufung

Zeitpunkt der Antragstellung

Pflegebedürftigkeit kann die Folge eines Unfalls oder eines anderen plötzlichen Ereignisses wie eines Schlaganfalls sein. Sehr häufig lassen die eigenen Fähigkeiten aufgrund von Alter und Krankheit aber schrittweise nach. Das ist schwer zu akzeptieren. Bis zum Eingeständnis „Ich schaffe es nicht mehr allein“ ist es oft ein schmerzhafter Prozess. Bei zunehmender Belastung stellen Betroffene und/oder Angehörige schließlich häufig den Antrag zur Einstufung in einen Pflegegrad bei der Pflegekasse.

Vorgehensweise bei der Antragstellung

Der Antrag kann zunächst formlos gestellt werden, zum Beispiel per E-Mail oder mit einem Telefonanruf bei der Pflegekasse. Nach der ersten Kontaktaufnahme schickt die Kasse die nötigen Formulare zu.

Tipp

Lassen Sie den Tag des Anrufs bei der Pflegekasse als Tag der Antragstellung vermerken bzw. speichern Sie die gesendete E-Mail als Nachweis. Zwischen Antragstellung und Genehmigung kann einige Zeit vergehen. Leistungen können rückwirkend geltend gemacht werden. Heben Sie daher alle Quittungen gut auf!

Leistungen, die vor der Genehmigung des Antrags etwa durch einen Pflegedienst erbracht werden, muss der Betroffene selbst bezahlen. Zunächst müssen der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) oder unabhängige Gutachter feststellen, ab wann Pflegebedürftigkeit vorlag. Nach Genehmigung des Antrags durch die Pflegekasse, können Leistungen rückwirkend geltend gemacht werden. Daher ist es wichtig, alle bisher angefallenen Quittungen und Belege aufzubewahren. Die bereits erbrachten Leistungen können dann in Höhe der genehmigten Pflegesachleistungen erstattet werden.

Hinweis: Soll ein unabhängiger Pflegebegutachter mit der Pflegeeinstufung beauftragt werden, muss die Pflegekasse dem Antragsteller mindestens 3 Gutachter zur Auswahl nennen. Seine Entscheidung über die Wahl des Gutachters muss der Antragsteller innerhalb 1 Woche mitteilen.

Antragsteller

Den Antrag können der Versicherte, ein vom ihm Bevollmächtigter oder ein gesetzlicher Betreuer stellen. Dritte können mit Einwilligung des Versicherten die Pflegekasse über eine eingetretene Pflegebedürftigkeit informieren. Gehen Informationen über Dritte bei der Pflegekasse ein und ist eine Antragstellung beabsichtigt, sollte man sich vergewissern, dass die Benachrichtigung auch als Antrag von der Pflegekasse interpretiert wird.

Unentgeltliche Pflegeberatung

Nach Eingang des Antrags ist die Pflegekasse dazu verpflichtet, einen konkreten Termin zu einer unentgeltlichen Pflegeberatung unter Angabe einer Kontaktperson anzubieten oder einen Gutschein für entsprechende Beratungsstellen auszustellen, wo innerhalb von zwei Wochen die Beratung stattfinden kann.

Einbeziehung Dritter

Auf Wunsch des Versicherten kann die Beratung in der häuslichen Umgebung stattfinden und auch nach Ablauf der genannten Frist durchgeführt werden. Bei der Beratung können im Bedarfsfall Angehörige, Lebenspartner oder beteiligte Dritte mit einbezogen werden. Dies ist insbesondere sinnvoll, wenn die Pflege später von einem Angehörigen übernommen wird oder aufgrund der Schwere der Erkrankung eine Kontaktaufnahme mit dem Pflegebedürftigen erschwert ist.

Tipp

Wird die Pflege nicht erwerbsmäßig, sondern zum Beispiel durch einen Angehörigen erbracht, sollten Sie dies im Antrag mit angeben. Für die Pflegekasse ist dies ein Hinweis, dass die Pflege sichergestellt wird. Die Pflegeperson hat zudem Möglichkeiten, sich sozial abzusichern (Siehe auch: Soziale Sicherung der Pflegeperson).

Voraussetzungen für die Genehmigung

Nach Eingang des Antrags prüft die Pflegekasse, ob die Vorversicherungszeit erfüllt ist. Dies ist eine wichtige Voraussetzung, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten.
Eine weitere Voraussetzung ist, dass der Versicherte pflegebedürftig ist.

Wiederholungsgutachten

Verschlechtert sich der Gesundheitszustand und die Pflegebedürftigkeit der Pflegeperson, kann ein Wiederholungsgutachten durchgeführt werden, um in einen höheren Pflegegrad eingestuft zu werden und entsprechende Pflegeleistungen zu erhalten. Auch wenn der Pflegezustand sich nach Einschätzung des Pflegegutachters in absehbarer Zeit ändert (verbessert oder verschlechtert), wird ein Wiederholungsgutachen durchgeführt. Den Zeitraum für das Wiederholungsgutachten legt der Erstprüfer nach seiner Prognose fest. Bei Kindern wird in der Regel nach 2 Jahren ein neues Gutachten veranlasst.