Zuletzt aktualisiert am 31. Januar 2022

Fristen für die Pflegebegutachtung

(§ 18 Abs. 3 SGB XI)

Nicht immer entwickelt sich eine Pflegebedürftigkeit schleichend aus einer Erkrankung heraus.
Es gibt auch akute Ereignisse wie Unfälle, die zu einer Hilfebedürftigkeit in verschiedenen Bereichen führen können. Um allen Szenarien gerecht zu werden, hat der Gesetzgeber unterschiedliche Begutachtungs- und Bearbeitungsfristen eingerichtet.

In der Regel muss der Bescheid der Pflegekasse 25 Arbeitstage nach Antragstellung schriftlich vorliegen.

Verkürzte Begutachtungsfristen

In einigen Situationen ist eine sofortige Pflegebegutachtung, spätestens 1 Woche nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse, notwendig:

• wenn sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet
• wenn der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird
• wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer Reha Einrichtung befindet

und

• Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung eine Begutachtung in der jeweiligen Einrichtung erforderlich ist

oder

• wenn die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt hat

oder

• wenn die Pflegeperson beim Arbeitgeber Familienpflegezeit beantragt hat

Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden.
 

Eine Begutachtung innerhalb von 2 Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse ist erforderlich:

• wenn der Antragsteller sich in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden

und

• die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt hat

oder

• die Pflegeperson mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit vereinbart hat

Bei verkürzten Begutachtungsfristen informiert der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) den Antragsteller und die Pflegekasse unverzüglich darüber, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegegesetzes vorliegt. Die Pflegekasse muss dem Antragsteller unmittelbar nach Eingang der MDK-Empfehlung ihre Entscheidung schriftlich mitteilen. Die abschließende Begutachtung mit einer konkreten Empfehlung zum Pflegegrad muss umgehend erfolgen.

Besonderheiten

• ist es dem MDK nicht möglich den Pflegebedürftigen innerhalb von 20 Arbeitstagen nach der Antragstellung zu begutachten, ist die Pflegekasse verpflichtet drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu stellen
• liegen zwischen Antragstellung und Eingang des schriftlichen Bescheides mehr als 25 Arbeitstage muss die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 € als erste Versorgungsleistung an den Antragsteller zahlen

Diese Regelung gilt auch, wenn die verkürzten Begutachtungsfristen überschritten werden.

Ausnahmen:

• (mindestens) Pflegegrad 2 liegt bereits vor
• der Antragsteller befindet sich in vollstationärer Pflege
• die Pflegekasse trägt keine Schuld an der Verzögerung

Anlaufstellen und weitere Informationsquellen

Mehr Informationen zum Thema Pflege finden Sie auf den Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit unter:

http://www.pflegestaerkungsgesetz.de/

und viele weitere.