EnglischZuletzt aktualisiert am 6. Juni 2023
Pflegebegutachtung
(§ 18 SGB XI)
Sobald der Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegeversicherung eingegangen ist, beauftragt diese den Medizinischen Dienst (MD) mit der Begutachtung.
In der Regel sollten zwischen der Antragstellung und dem Eingang des Bescheides bei der Pflegekasse nicht mehr als 5 Wochen liegen. In besonderen Fällen gelten verkürzte Begutachtungsfristen (Siehe auch: Fristen Pflegebegutachtung).
Die Begutachtung wird im häuslichen Bereich oder im Pflegeheim, gelegentlich auch im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, durchgeführt. Eine Ausnahme ist bei einer Erstbegutachtung die Beurteilung nach Aktenlage. Sie findet normalerweise nur dann statt, wenn der Antragsteller zwischen Antragstellung und geplantem Gutachtenstermin verstorben ist.
Vorgehensweise des MD
Der MD informiert den Antragsteller schriftlich über den geplanten Begutachtungstermin und über notwendige Unterlagen, die vorliegen sollten. Die Pflegegutachter sind examinierte Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte mit spezieller Schulung für die Pflegebegutachtung. Die Pflegebedürftigkeit von Kindern prüfen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder Kinderärzte.
Vorbereitung auf den Besuch des Pflegegutachters
Meist wird der Besuch des MD-Gutachters von Angst und einem unguten Gefühl begleitet. Diese Bedenken sind unbegründet. Der Gutachter muss beurteilen, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des Pflegegesetzes vorliegt. Dazu muss er viele Fragen stellen und prüfen, ob bestimmte Handlungen ausgeführt werden können. Eine körperliche Untersuchung, wie sie beispielsweise der Hausarzt durchführt, findet nicht statt.
Für einen optimalen Ablauf sollten folgende Vorbereitungen getroffen werden:
- die Pflegeperson/en sollte/n bei der Begutachtung anwesend sein
- die einzunehmenden Medikamente sollten bereit liegen
- soweit vorhanden sollten medizinische Befundberichte vorgelegt werden
- vorhandene und genutzte Hilfsmittel sollten bereit stehen
- das Pflegetagebuch sollte bereit liegen
- sofern ein ambulanter Dienst die pflegerische Versorgung übernimmt, möchte der Gutachter die Pflegedokumentation einsehen
Die Begutachtungssituation
Im persönlichen Gespräch mit dem Antragsteller und den Angehörigen erfasst der Gutachter die persönlichen Daten, die pflegebegründende Vorgeschichte, die ärztliche und therapeutische Versorgung, die Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmitteln sowie die pflegerische Versorgung und die Wohnsituation.
Zudem überprüft der Pflegegutachter, ob Beeinträchtigungen in der Bewegung vorliegen, aus denen sich ein Hilfebedarf ergibt.
Der Händedruck lässt Rückschluss auf die Kraft des Pflegebedürftigen zu; das Zusammenführen beider Hände hinter dem Rücken, das als Schürzengriff bezeichnet wird, gibt Hinweise darauf, ob Hilfe beim Hochziehen von Unterkleidung oder beim Abputzen nach dem Stuhlgang benötigt wird.
Vielleicht sind manche Fragen des Gutachters unangenehm, zum Beispiel die Frage, ob die Intimreinigung selbständig oder von der Pflegeperson durchgeführt wird. Die Antworten sind in jedem Fall wahrheitsgemäß vorzunehmen! Nur so lässt sich der tatsächliche Hilfebedarf ermitteln.
Weitere hilfreiche Informationen und Tipps für die Pflegebegutachtung finden sich im neuraxWiki Artikel: Tipps für die Pflegebegutachtung
Pflegegutachten
Im Rahmen der Begutachtung ermittelt der Pflegegutachter das Ausmaß von Störungen und Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und prüft gleichzeitig, ob und gegebenenfalls welche Ressourcen vorhanden sind.
Dies geschieht, indem er in 6 festgelegten Lebensbereichen (Modulen) prüft, inwieweit der Betroffene noch selbstständig agieren kann oder Unterstützung benötigt. Jeder Bereich wird mit Punkten bewertet. Abhängig vom Gesamtergebnis beurteilt der Gutachter, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, ein Pflegegrad vergeben wird und Pflegeleistungen gewährt werden können. Falls erforderlich empfiehlt er eine Hilfsmittelversorgung und trifft eine Prognose zur weiteren Entwicklung. Ein Termin zur empfohlenen Wiederholungsbegutachtung wird im Gutachten aufgeführt.
Erst im Bescheid der Pflegekasse erfährt man, ob man Pflegeleistungen erhält.
Der Pflegegutachter äußert sich hierzu nicht.
Die Pflegekasse erhält vom Pflegegutachter das fertige Pflegegutachten mit einer Empfehlung zur Pflegeeinstufung. Diese ist Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse. Der Antragsteller erhält einen schriftlichen Bescheid. Ist er damit nicht einverstanden, kann er dagegen Widerspruch einlegen.
Der Pflegegutachter fragt, ob das Gutachten persönlich zugesandt werden soll. Dies ist zu bestätigen, da das Pflegegutachten für eine eventuelle Widerspruchsargumentation benötigt wird.
Weitere Informationen zu Pflegebedürftigkeit allgemein sowie Leistungen und Ansprüchen nach Einstufung in einen Pflegegrad finden Sie im neuraxWiki unter