Zuletzt aktualisiert am 20. September 2022

Zahnersatz

(§§ 55 ff. SGB V)

Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten für Zahnersatz, wenn dieser medizinisch notwendig ist. Der Zahnersatz umfasst Brücken, Kronen und Prothesen. Ebenso bezuschusst werden Suprakonstruktionen (auf einem Zahnimplantat befestigter Zahnersatz).

Wenn der Zahnersatz medizinisch notwendig ist, übernimmt die Krankenkasse unabhängig von der Behandlungsmethode einen Festzuschuss von 60%. Die Höhe des Zuschusses orientiert sich an dem zahnärztlichen Befund und der üblichen Regelversorgung, d. h. an den Kosten die normalerweise bei dieser Diagnose anfallen. Versicherte können sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss ihrer Krankenkasse zu verlieren.

Bonusprogramme

Im Rahmen eines Bonusprogramms können Krankenkassen einen höheren Festzuschuss gewähren, wenn der Versicherte regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen hat.

Wenn Patienten regelmäßige Kontrolluntersuchungen über einen Zeitraum von 5 Jahren lückenlos mit einem Bonusheft nachweisen können und die Regelversorgung wählen, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse zum Zahnersatz auf einen Festzuschuss von 70%.
Nach 10 Jahren lückenloser Vorsorge erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse zum Zahnersatz auf einen Festzuschusss von 75%.
Den Restbetrag muss der Versicherte selbst zuzahlen.

Härtefallregelung

Für den Zahnersatz gelten Härtefallregelungen, wenn die Kosten den Versicherten unzumutbar belasten würden. Liegt das Einkommen des Betroffenen unter einer bestimmten Einkommensgrenze, erhält er die medizinisch notwendigen Leistungen für die Regelversorgung ohne eigene Zuzahlungen.

Es gelten folgende Einkommensgrenzen:

  • für Alleinstehende: 1.316 € (40 % der monatlichen Bezugsgröße)
  • für Personen mit einem Angehörigen: 1.809,50 € (plus 15 % der monatlichen Bezugsgröße für den 1. Angehörigen)
  • für Personen mit 2 Angehörigen: 2.138,50 € (plus weitere 10 % der monatlichen Bezugsgröße für jeden weiteren Angehörigen)
  • für Personen mit 3 Angehörigen: 2.467,50 € (plus weitere 10 % der monatlichen Bezugsgröße für jeden weiteren Angehörigen)

Zum Einkommen zählen auch die Einkünfte im Haushalt lebender Angehöriger.

Als unzumutbar belastet gilt ein Versicherter ebenfalls, wenn er

Für Versicherte, welche die geltende Einkommensgrenze überschreiten, gilt eine gleitende Härtefallregelung. Hierbei ist die maximale Zuzahlung des Betroffenen auf das Dreifache des Betrags begrenzt, um den sein Bruttoeinkommen die zur vollständigen Zuzahlungsbefreiung maßgebende Einkommensgrenze überschreitet.

Weitere Kostenträger

In Einzelfällen kann auch der Sozialhilfeträger im Rahmen der Krankenhilfe für die Kosten eines Zahnersatzes aufkommen.

Sollte ein Zahnersatz in Folge eines Arbeits- oder Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit notwendig sein, kommt die Unfallversicherung des Patienten für die Kosten auf.

Anlaufstellen und weitere Informationen

Welche Leistungsansprüche Du als Versicherte/r hast, kannst Du in den Richtlinien des Gemein­samen Bundes­aus­schusses (G-BA) nachlesen: www.g-ba.de/richtlinien/zum-unterausschuss/9/

Bei Deiner Krankenkasse erhältst Du Informationen zu den erstattungsfähigen Leistungen, Festzuschüssen und Bonusprogrammen.

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